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Los antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos.

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Los antidepresivos tricíclicos aparecieron a finales de los imipramina el primeroamitriptilina, clomipramina, desipramina, nortriptilina, etc. Otros efectos de los tricíclicos son el bloqueo de los receptores muscarínicos, histamínicos H1 y a-1 adrenérgicos.

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Estas acciones son las responsables de sus principales efectos adversos. El bloqueo muscarínico provoca efectos anticolinérgicos: boca seca, estreñimiento, visión borrosa, glaucoma, retención urinaria. El efecto antihistamínico provoca sedación y aumento de peso.

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Efectos adversos, toxicidad, contraindicaciones Los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos se deben principalmente por su acción farmacológica anticolinérgica, antihistamínica y antiadrenérgica Tabla 2. Los antidepresivos heterocíclicos, en general, tienen menos efectos adversos y son mejor tolerados. El riesgo letal se produce con dosis de unas diez veces la dosis terapéutica.

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En una intoxicación aguda el cuadro clínico consiste en síntomas anticolinérgicos confusión y delirio, agitación, midriasis y fiebrehipotensión, convulsiones, toxicidad cardiaca arritmias ventricularesdepresión respiratoria y coma.

Contraindicaciones La contraindicación absoluta para el uso de antidepresivos tricíclicos es el infarto agudo de miocardio reciente.

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Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina ISRS. Por otro lado, una nueva teoría acerca del mecanismo de acción de los antidepresivos ha sido planteada recientemente, apoyada en evidencia empírica. Se trata de numerosos indicios que sugieren que los antidepresivos tendrían un efecto inductor sobre la síntesis de factores neurotróficos en determinadas regiones cerebrales, como p.

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En un estudio reciente Mallei et al. Estos hallazgos explicarían el efecto neurotrófico de los antidepresivos 7.

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La Tabla 1 resume los principales antidepresivos de uso clínico agrupados de acuerdo a su mecanismo de acción general. En lo sucesivo rogamos al lector remitirse a esta Tabla para encontrar información compendiada de cada antidepresivo AD.

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Usos clínicos generales. A modo de ejemplo, veremos que la Venlafaxina varía su mecanismo de acción al aumentar la dosis, presentando eficacia en varias condiciones clínicas adicionales a la depresión 3 - 5.

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Antidepresivos Tricíclicos ATC. Los antidepresivos tricíclicos son drogas emparentadas químicamente con los antipsicóticos de estructura triciclíca como las fenotiazinas y los tioxantenos. La mayoría de los agentes tricíclicos inhiben la recaptación de norepinefrina, serotonina y, en menor medida, dopamina. Estos mecanismos se han postulado como los responsables de las acciones terapéuticas de los tricíclicos.

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A su vez, los agentes tricíclicos bloquean receptores colinérgicos muscarínicos, receptores histamínicos H1 y receptores alfa 1 adrenérgicos. Estos mecanismos han sido asociados a los diferentes efectos colaterales de los agentes tricíclicos 5611 La Tabla 1 muestra los principales agentes antidepresivos tricíclicos disponibles en nuestro país y las dosificaciones recomendadas para el inicio y la mantención del tratamiento antidepresivo.

Tampoco se revisan aquí la doxepina, la amoxapina y el pirlindol, todos antidepresivos afines a los tricíclicos, pero que no son utilizados en nuestro medio. Mecanismo de acción.

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Si bien estas acciones logran explicar parcialmente la actividad antidepresiva de la mayoría de estos agentes terapéuticos, debemos reconocer que el estado actual del conocimiento es precario y que probablemente las futuras investigaciones sobre los procesos intracelulares involucrados modifiquen significativamente este intento explicativo.

Los tricíclicos no bloquean los receptores D2, excepto un metabolito de la amoxapina, por lo cual este AD puede producir efectos colaterales similares a los antipsicóticos 356.

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La vida media de la amitriptilina es de horas y la de la Imipramina horas. El menor espectro de efectos colaterales que presentan los agentes serotoninérgicos sería en parte responsable de la creciente preferencia de otros agentes antidepresivos.

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No obstante, algunos estudios han revelado una mayor eficacia de los tricíclicos en el tratamiento de las depresiones severas. Dentro de los antidepresivos tricíclicos distinguimos al grupo de las aminas terciarias, que incluyen la imipramina, amitriptilina, clomipramina, trimipramina y la doxepina.

La desipramina, la nortriptilina y la protriptilina son aminas secundarias con una actividad esencialmente noradrenérgica.

Las aminas terciarias tienden a compartir la actividad noradrenégica con una actividad serotoninérgica, pero a su vez presentan mayor frecuencia de efectos colaterales. La maprotilina es un agente heterocíclico que tiene un efecto sobre el receptor muy similar al de la protriptilina.

La presencia de un bloqueo de rama desaconseja el uso de un agente antidepresivo tricíclico. Los pacientes de edad, los pacientes muy sensibles a los efectos colaterales o las personas con antecedentes de ansiedad requieren iniciar un tratamiento con dosis bajas.

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La Tabla 1 revela las dosificaciones recomendadas para el inicio y la mantención del tratamiento antidepresivo con los principales agentes tricíclicos. La imipramina, amitriptilina, clomipramina o trimipramina pueden iniciarse con dosis de 25 a 50 miligramos por día ver Tabla 1.

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Con el objeto de minimizar los efectos colaterales se puede administrar toda la dosis en forma nocturna. Ya en la segunda semana de tratamiento, ésta puede ser aumentada al nivel óptimo de mg por día.

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Luego de tres semanas consecutivas de un tratamiento en esta cantidad, la falta de respuesta permite hablar de una resistencia al tratamiento tricíclico. Efectos colaterales y su manejo. Los agentes antidepresivos presentan un amplio espectro de efectos colaterales o adversos, los que se presentan en forma resumida en la Tabla 1.

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Ocasionalmente se han descrito íleo paralítico, dilatación del tracto urinario, glaucoma, hiperpirexia y acalasia. En los pacientes de mayor edad o en personas predispuestas los agentes tricíclicos pueden causar confusión y déficit cognitivo.

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A su vez, los agentes tricíclicos pueden producir aumento de distorsiones cognitivas preexistentes. Hay un cierto riesgo de arritmias, bloqueo de la conducción, infarto al miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, síncope e hipertensión, por lo que estos agentes no deben ser utilizados en pacientes con antecedentes de cardiopatías, hipertensión arterial o de un bloqueo de rama preexistente.

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Es recomendable considerar este efecto en pacientes de sexo femenino o bien en sujetos con problemas de obesidad. El temblor puede ser manejado con bloqueadores beta adrenérgicos, lo que sin embargo puede minar el efecto antidepresivo.

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El gatillamiento de crisis convulsivas se presenta generalmente con dosis superiores a los mg. Este efecto parece estar relacionado con una particular predisposición a presentar trastornos convulsivos.

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En algunos casos la actividad sedante es utilizada para combatir el insomnio y las depresiones ansiosas. En los pacientes ancianos la actividad anticolinérgica puede llevar a la presencia de un trastorno confusional. En algunos casos la sobredosis anticolinérgica puede manifestarse a través de agitación, arritmias supraventriculares, alucinaciones, hipertensión severa y crisis convulsivas.

En un grado extremo, el delirium anticolinérgico con dilatación pupilar, sequedad de mucosas y taquicardia puede constituirse en una emergencia médica severa. La utilización de 1 a 2 mg intramusculares o intravenosos en forma lenta favorece el control de una crisis anticolinérgica inducida por una sobredosis de agentes tricíclicos.

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La hipotensión secundaria a la depleción de noripinefrina puede ser tratada con la administración de volumen. En estos casos conviene establecer un seguimiento continuo y prolijo de la actividad cardíaca de los pacientes.

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A su vez, es importante considerar la interacción de los agentes tricíclicos con agentes antihipertensivos como la guanetidina y la clonidina, que pierden eficacia al ser administrados concomitantemente con los agentes tricíclicos. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

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Desde la aparición de la fluvoxamina en Europa y de la fluoxetina en EE. Aspectos generales. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ISRS fueron creados en un intento por disminuir los efectos colaterales o adversos que presentaban los agentes antidepresivos tricíclicos.

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Esta selectividad por el receptor serotoninérgico tiene numerosas ventajas, incluyendo la menor toxicidad en los casos de sobredosificación. Numerosos productos similares fueron presentados paulatinamente en los tratamiento antidepresivos médicos.

Posteriormente se dispone de la paroxetina, la sertralina y el citalopram, todos ellos con un perfil de acción exclusivamente serotoninérgico. Dado que los ISRS se diferencian de los antidepresivos tricíclicos en estrategias de manejo para la disfunción sexual inducida por ssri exclusividad por el receptor serotoninérgico, liberando así el bloqueo de los receptores muscarínicos, de los receptores H1- histaminérgicos y de los receptores alfa 1 adrenérgicos y noradrenérgicos característicos de los tricíclicos, estos agentes ofrecen un menor espectro de efectos colaterales.

Journal of Clinical Psychopharmacology 30 2 : Advances in Psychiatric Treatment Consultado el 11 de noviembre de Archivado desde el original el 28 de septiembre de Archivado desde el original el 19 de octubre de PLoS Medicine 5 2 : e Consultado el 23 de septiembre de The Guardian.

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  3. Los antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos. Los antidepresivos tricíclicos aparecieron a finales de los imipramina el primeroamitriptilina, clomipramina, desipramina, nortriptilina, etc.
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  6. Publicar un comentario. Tanto hombres como mujeres pueden experimentar problemas en cualquiera de estas fases.

Consultado el 1 de marzo de New Scientist. Nursing Times.

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Archivado desde el original el 8 de septiembre de Journal of Psychopharmacology 25 10 : International Journal of Neuropsychopharmacology 14 3 : Scientific American. Archivado desde el original el 21 de octubre de Consultado el 20 de febrero de Archivado desde el original el 13 de abril de Archivado desde el original el 25 de mayo de Consultado el 19 de marzo de The Urologic Clinics of North America 34 4 :vii-viii.

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European Urology 46 4 : ; discussion International Journal of Impotence Research 13 1 : International Journal of Urology 14 4 : Osteoporos Int 23 1 : Jon E.

New York : Oxford University Press. The Journal of Clinical Psychiatry 65 7 estrategias de manejo para la disfunción sexual inducida por ssri Erótica pennis The Journal of Clinical Psychiatry 66 1 : Primary Psychiatry 10 1 : Current Women's Health Reports 2 6 : J Sex Med. Archivado desde el original el 28 de diciembre de Consultado el 20 de julio de No obstante, algunos estudios sugieren que agomelatinabupropionmirtazapina y moclobemida producen menos disfunción sexual.

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Los informes iniciales sobre agomelatina tanto en pacientes masculinos y femeninos con trastorno depresivo mayor sugirieron significativa eficacia antidepresiva sin significativos efectos adversos sexuales. Antipsicóticos La mayoría de los antipsicóticos producen disfunción sexual por bloqueo de los receptores de dopamina. Los hombres que toman antipsicóticos informan de disfunción eréctil o eyaculatoria y disminución del interés en sexo.

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ETIOLOGÍA: La disfunción eréctil constituye un problema de origen multifactorial, con alta prevalencia, se asocia a enfermedades cardiovasculares abordadas diariamente en nuestras consultas.

La DE y la enfermedad cardiovascular CV comparten muchas características etiológicas y fisiopatológicas. Como consecuencia de ello, la intensidad de la DE se correlaciona con el grado de enfermedad CV y la persistencia de DE se correlaciona fuertemente con un acontecimiento cardíaco posterior.

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Tabla 1. El tabaquismo es también un factor de riesgo significativo para el desarrollo de DE.

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La DE relacionada con el tratamiento farmacológico es adicional, especialmente en varones ancianos, a otras enfermedades que son, por sí mismas, factores etiológicos de la DE. Las hormonas como los estrógenos y la GnRH, así como el diurético espironolactona y los antagonistas de H2 pueden causar DE inhibiendo la producción de gonadotropina o bloqueando la acción de los andrógenos.

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararan estrategias de tratamiento para la disfunción sexual inducida por antidepresivos versus placebo o cualquier estrategia alternativa.

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Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos de forma independiente. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.

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En esta revisión actualizada se incluyeron 23 ensayos con participantes. glándula prostática de powerpoint. Los antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos. Los antidepresivos tricíclicos aparecieron a finales de los imipramina el primeroamitriptilina, clomipramina, desipramina, nortriptilina, etc.

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Estas acciones son las responsables de sus principales efectos adversos. El bloqueo muscarínico provoca efectos anticolinérgicos: boca seca, estreñimiento, visión borrosa, glaucoma, retención urinaria.

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Reversión de la disfunción sexual eréctil inducida por Fluoxetina con el cambio a Escitalopram

El primer ISRS fue la fluoxetina, cuya síntesis y desarrollo se inició en los 70, y paralelamente se incorporaron el citalopram, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. Trastorno depresivo mayor: Los ISRS son tan eficaces en el tratamiento de la depresión mayor como los tricíclicos y, en general, no existen grandes diferencias de eficacia entre los distintos ISRS.

Distimia, trastorno mixto ansioso-depresivo y otros trastornos afectivos: La respuesta terapéutica de la distimia con ISRS suele ser moderada, con respuesta parcial a corto plazo y recaídas a lo largo de la evolución del cuadro clínico. Los ISRS se han usado con buenos resultados en depresión ansiosa.

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Sin embargo, pueden originar ansiedad o agitación en los primeros días después de instaurar el tratamiento y su tiempo de latencia puede demorar su acción terapéutica hasta 4 semanas. Hay que iniciar el tratamiento con dosis bajas e incrementarlas gradualmente. Trastorno de ansiedad generalizada: Aunque tradicionalmente se ha considerado que el tratamiento de elección en este trastorno eran las BZD, cada vez existe mayor fuerza en la recomendación de usar los ISRS como tratamiento de elección p.

Fobia estrategias de manejo para la disfunción sexual inducida por ssri La evolución de la fobia social tiende a ser crónica y esta característica, junto a la gravedad e impacto funcional del cuadro determinaran la indicación de un tratamiento farmacológico.

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Los ISRS paroxetina y sertralina han demostrado eficacia. Síndrome premenstrual: Cuando sea necesario, por la intensidad o impacto funcional del cuadro clínico, puede recurrirse al tratamiento farmacológico de los síntomas, siempre individualizado y en función de la clínica del paciente.

También pueden aparecer síntomas motores: normalmente temblor, aunque también acatísia, parkinsonismo, convulsiones. Síntomas psíquicos: ansiedad, agitación, trastornos del sueño suelen ser efectos secundarios precoces y, habitualmente, autolimitados.

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La fluoxetina se ha asociado con pérdida de apetito y pérdida de peso. Los antidepresivos, aunque eficaces para tratar los síntomas de depresión, con frecuencia inducen o exacerban la disfunción sexual. Los ISRS parecen inducir este efecto en mayor medida que otros antidepresivos. La investigación farmacológica en el campo de los antidepresivos ha dado lugar al desarrollo de nuevos antidepresivos con diferentes mecanismos de acción: la mirtazapina, la reboxetina, la venlafaxina y la duloxetina.

También tiene una acción antihistamínica por bloqueo de los receptores H1.

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Tiene un efecto sedante y puede ser una buena opción cuando se busque un efecto tranquilizante o facilitador del sueño. Los principales efectos secundarios de la mirtazapina son, precisamente, sedación excesiva, somnolencia y aumento de peso pero, en general, su tolerabilidad es buena.

La incidencia de disfunción sexual es menor que con otros antidepresivos. La venlafaxina tiene una eficacia similar a los antidepresivos tricíclicos y ha demostrado cierta ventaja frente a los ISRS.

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Aunque en términos absolutos la estrategias de manejo para la disfunción sexual inducida por ssri es modesta incrementa entre el 5 y el 10 por ciento la tasa de remisiónen términos relativos esta diferencia significa un incremento en el 70 por ciento de la ventaja de los ISRS sobre el placebo. La duloxetina es un IRSN disponible desde el año Pautas en el tratamiento farmacológico de la depresión mayor.

En estos pacientes cabe la instauración de medidas no farmacológicas sencillas psicoeducación, auto-ayuda Ante la persistencia perdiendo peso el empeoramiento de los síntomas se podría considerar un tratamiento farmacológico.

En pacientes con un episodio de depresión mayor leve o depresión menor y con antecedentes depresivos anteriores, podemos interpretar el cuadro leve actual como pródromo de una recaída, y cabría instaurar un tratamiento con antidepresivos.

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En el abordaje terapéutico de la depresión el primer objetivo que debe perseguirse es la desaparición completa del cuadro depresivo remisión y la recuperación del funcionamiento familiar, social y laboral. El segundo objetivo es la prevención de las recaídas y las recurrencias.

En ocasiones solo puede conseguirse una respuesta o remisión parcial, pero la respuesta sin remisión total se asocia a un mayor riesgo de recaída.

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Selección del antidepresivo En general, en Atención Primaria los antidepresivos de primera elección son los ISRS, pues son efectivos, experimentados, cómodos de dosificar y usar y tienen mejor perfil de efectos adversos y mayor tolerabilidad que los ADT lo cual facilita una menor tasa de abandonos del tratamiento y mayor seguridad en caso de sobredosis.

Otros aspectos que nos pueden orientar en la elección son: — La respuesta previa: Si un antidepresivo fue eficaz y bien tolerado en episodios anteriores puede preverse su eficacia en un nuevo episodio. Recientemente se ha postulado que los antidepresivos con una acción dual, serotoninérgica y noradrenérgica, podrían combinar la eficacia analgésica de los ADT superior a los ISRS con una mayor tolerabilidad.

Los antidepresivos tienen, en general, un estrategias de manejo para la disfunción sexual inducida por ssri ansiolítico y algunos tienen indicaciones aprobadas para trastornos concretos.

Iniciar el tratamiento Una vez instaurado el tratamiento antidepresivo y alcanzada la dosis terapéutica se puede esperar que a las semanas haya habido una respuesta clínica significativa, y a las semanas cabe esperar una remisión completa con un tratamiento efectivo pero, en una proporción de casos no ocurre así y podemos encontrarnos con una mejoría insuficiente o, incluso, con una falta de respuesta.

Cumplimiento del tratamiento Muchos pacientes abandonan el tratamiento prematuramente comprometiendo su efectividad.

Presentan distintos grados de selectividad para otros transportadores de monoaminaen donde los ISRS puros tienen una afinidad de unión débil con los transportadores de dopamina y norepinefrina. La indicación principal para los ISRS es la depresión clínica.

Hay que explicar bien al paciente la indicación del antidepresivo y la necesidad de cumplir con la prescripción, advertirle de la posible aparición temprana de estrategias de manejo para la disfunción sexual inducida por ssri secundarios, habitualmente leves y pasajeros, que no deberían causar el abandono de la medicación y prevenir que los antidepresivos tienen un tiempo de latencia antes de que se pueda comenzar percibir el efecto terapéutico Tabla 4.

Continuación del tratamiento Una vez alcanzada la remisión hay que prevenir las recaídas. Debe distinguirse la reaparición de los síntomas depresivos del síndrome de discontinuación de antidepresivos.

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El síndrome de discontinuación o retirada Este problema se ha descrito para los diferentes grupos de antidepresivos. La incidencia de síntomas de discontinuación es mayor para los ISRS de vida media corta, p. Aparecen a las horas de haber retirado el antidepresivo.

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La duración habitual es de 7 a 14 días. Para prevenir la aparición de estos síntomas se recomienda ir disminuyendo las dosis durante semanas. En caso de síntomas de retirada, hay que evaluar su severidad. Mantenimiento del tratamiento a largo plazo La depresión tiende a las recurrencias y a la cronificación.

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Si se considera que en un paciente existe un riesgo de recurrencias significativo, debe mantenerse el tratamiento. La decisión de un tratamiento prolongado debe tomarse valorando el riesgo de recurrencia, la gravedad de los episodios depresivos previos y las preferencias del paciente. Otros indicadores son la aparición de los episodios previos en un corto intervalo de tiempo, menos de tres años, la presencia de un trastorno distímico comórbido y la persistencia de síntomas residuales.

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La duración del tratamiento de mantenimiento también debe ser individualizada y puede prolongarse de 1 a 5 años, o indefinidamente en los pacientes con alto riesgo.

Falta de respuesta al tratamiento antidepresivo La respuesta parcial o la falta de respuesta al tratamiento es una situación frecuente: el por ciento de los pacientes deprimidos no responden al primer tratamiento y en cerca del 70 por ciento no se logra la remisión completa.

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Si descartamos estos factores podemos incrementar la dosis opción recomendable especialmente si hemos observado una respuesta parcial o insuficiente. Otra opción es la adición al antidepresivo inicial de un segundo antidepresivo con un mecanismo de acción complementario: un ISRS inicial con mirtazapina, reboxetina o un ADT.

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También se puede potenciar el efecto de los antidepresivos con litio, hormona tiroidea a dosis bajas, pindolol, metilfenidato, buspirona Uso de antidepresivos en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

Los antidepresivos paroxetina, sertralina, escitalopram, venlafaxina se han mostrado eficaces en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, aunque no haya depresión comórbida.

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Es posible incluso un aumento de la ansiedad al inicio del tratamiento como efecto secundario de los antidepresivos y por esto se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas e incrementarlas progresivamente hasta la dosis eficaz. La retirada de los antidepresivos debe ser gradual para evitar los síntomas de discontinuación.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina ISRS El primer ISRS fue la fluoxetina, cuya síntesis y desarrollo se inició en los 70, y paralelamente se incorporaron el citalopram, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. Los nuevos antidepresivos La investigación farmacológica en el campo de los antidepresivos ha dado lugar al desarrollo de nuevos antidepresivos con diferentes mecanismos de acción: la mirtazapina, la reboxetina, la venlafaxina y la duloxetina.

Objetivos del tratamiento En el abordaje terapéutico de la depresión el primer objetivo que debe perseguirse es la desaparición completa del cuadro depresivo remisión estrategias de manejo para la disfunción sexual inducida por ssri la recuperación del funcionamiento familiar, social y laboral.

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Plan terapéutico Selección del antidepresivo En general, en Atención Primaria los antidepresivos de primera elección son los ISRS, pues son efectivos, experimentados, cómodos de dosificar y usar y tienen mejor perfil de efectos adversos y mayor tolerabilidad que los ADT lo cual facilita una menor tasa de abandonos del tratamiento y mayor seguridad en caso de sobredosis. Eyaculación al orinar.

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